Опросный лист
Государственной следственной комиссии
1. Фамилия лица, дающего показания.
2. Имя.
3. Отчество.
4. Если фамилия менялась, какие, когда и по какому поводу были фамилии и партийные имена и прозвища.
5. Возраст (дата рождения).
6. Место рождения.
7. Национальность.
8. Религия.
9. Семейное положение (состав семьи).
10. Где семья находится?
11. Когда и по какому случаю прибыл в Петроград?
12. Занятие или служба до 25 октября 1917 года.
13. Источники существования, занятие или служба после 25 октября 1917 года (указать последовательно прохождение службы).
14. Состоял ли в политической партии, в какой и с какого времени?
15. Принуждал ли кто-либо вступить в партию коммунистов (кто и когда)?
16. В каком положении был в партии коммунистов?
а) Называл ли себя сочувствующим?
б) Был ли зарегистрирован в партии коммунистов сочувствующим?
в) Состоял ли в партии коммунистов кандидатом?
г) Был ли зарегистрирован коммунистом? Примечание: Если сохранилась партийная карточка, она должна быть приложена.
17. В случае состояния в партии коммунистов, каковы были мотивы вступления?
18. Состоял ли членом профессионального союза и какого именно и не занимал ли должности в президиуме этого союза?
19. Участвовал ли в митингах в качестве оратора, когда, где, по какому поводу и в какой партии?
20. Состоял ли на службе в Красной армии, в какой должности, не состоял ли комиссаром, был ли в сражениях?
21. Имелось ли разрешение на хранение оружия и какого, кем и на какой предмет выданное?
22. Если был заключен в тюрьму большевиками:
а) когда, б) за что, в) где, г) по чьему распоряжению или доносу, д) сколько времени содержался в заключении, е) кто сидел вместе, ж) кто допрашивал и по какому поводу, з) кто был начальником тюрьмы, и) был ли присужден и к какому наказанию, к) какие случаи казни известны заявителю (сообщить имена казненных, их вины и даты казней).
23. Был ли заключен в тюрьму белыми, когда и за что, сколько времени содержался, кем и почему был освобожден?
24. Пострадал ли от большевиков, когда, в чем и от кого?
25. В случае службы в советских учреждениях указать:
а) в каких состоял должностях (если состоял на службе в нескольких должностях, то ответить на нижеследующие вопросы в подробности относительно каждой должности), б) с какого и по какое время, в) по какой причине поступил на службу, г) какой получал оклад, д) какого рода дела ведало учреждение{12}, е) какого рода дела ведал заявитель, ж) возлагались ли особые поручения, какие и по какой должности, з) получались ли деньги, и в какой сумме и по какой должности, и) кто стоял во главе учреждения, к) кто были сослуживцы, л) где помещалось учреждение, если оно было раньше в другом месте, следует указать прежние адреса, м) были ли на службе в учреждении коммунисты или сочувствовавшие им и кто именно?
26. Кто может подтвердить правильность показаний?
27. Фотографический снимок.
28. Отпечаток пальца.
29. Особые приметы или физические недостатки (глухота, слепота), не страдал ли какой-либо конституционной болезнью (падучая, алкоголизм, малокровие).
30. Подпись.
С подлинным верно:
Секретарь А. Герцен
Печать управляющего делами Совета министров
правительства Северо-Западной области России.
——— • ———
назад вверх дальше
Содержание
Документы
 | swolkov.org © С.В. Волков
Охраняется законами РФ об авторских и смежных правах |  |